Атеросклеротичні ураження у хворих на ЦД розвиваються на 10-15 років раніше ніж у хворих на облітеруючий атеросклероз без діабету, протікають швидше, мають більш злоякісний перебіг, раніше та частіше призводять до важких гнійно-некротичних ускладнень. Особливістю діабетичного ураження артеріального русла є багаторівневий стенотично-оклюзійний процес в артеріях середнього і дрібного калібру (підколінна, гомілкові артерії та артерії стопи) та  наявність діабетичної мікроангіопатії

L. Norgen, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy, M.R. Nehler. TASC II // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery – 2007. - Vol.33. 

Специфічними патоморфологічними проявами уражень артерій у хворих на ЦД є медіакальциноз Менкеберга та дифузний фіброз інтими 

Arteriographic findings in diabetic and nondiabetic patients with critical limb ischemia / V. dos Santos, C. Alves, C. Fidelis [et al.] // Rev. Assoc. Med. Bras. – 2013. – Vol. 59, N 6. – P. 557 – 562.

Найбільш складних тактичних та технічних рішень потребує група хворих з стенотично-оклюзійним ураженням артерій підколінно-гомілкового сегменту в поєднанні з ураженням здухвинного чи стегново-підколінного сегменту, до яких не можуть бути застосовані стандартні методи оперативних втручань 

Alternative techniques for treatment of complex below-the knee arterial occlusions in diabetic patients with critical limb ischemia. / Gandini R., Uccioli L., Spinelli A., et al. // Cardiovasc Intervent Radiol. – 2013 – Vol.36 – P.75–83.

Мета роботи. Провести ретроспективний аналіз результатів хірургічного лікування хворих з оклюзійно - стенотичним ураженням артерій нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет ІІ типу.

Матеріали та методи. Проведено аналіз результатів хірургічного лікування 70 хворих з поєднаним оклюзійно - стенотичним ураженням поверхневої стегнової артерії та артерій гомілки у хворих на цукровий діабет ІІ типу, що перебували в Центрі судинної хірургії  КЛ «ФЕОФАНІЯ» ДУС з 2014 по 2016 р.

Всім пацієнтам проводили вимірювання сегментарного тиску (СТ) з визначенням кісточково-плечового індексу (КПІ); ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС) артерій нижньої кінцівки з вивченням характеру кровотоку на апараті «Flex focus» виробництва «BK medical». Ангіографію виконували шляхом пункції загальної або поверхневої стегнової артерії під контролем ультразвуку за допомогою агіографічної системи «Euroampli ALIEN» виробництва «EUROCOLUMBUS SRL».  Також пацієнтам визначали парціальний тиск кисню в тканинах ступні за допомогою апарату «ТСМ 400» виробництва «RADIOMETR» та проводили рентгенографію стопи. Виконували висів з ран стопи з бактеріологічним дослідженням та визначенням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

Усі 70 пацієнтів з багаторівневим ураженням судинного русла були розподілені на дві групи. Першу (дослідна група) склали 42 пацієнти (60%), яким з метою корекції явищ критичної ішемії виконано гібридне втручання: відновлення прохідності стегнового артеріального сегменту одним з хірургічних способів (шунтування або ендартеректомія) в поєднанні з балонною ангіопластикою підколінної артерії, тібіоперонеального стовбуру та гомілкових артерій в різних комбінаціях. До другої (контрольної) групи увійшли 28 пацієнтів (40%), яким виконано відновлення прохідності стегнового артеріального сегменту без втручання на артеріях підколінно-гомілкового сегменту. 

В контрольній групі 24 хворим  була виконана реконструкція стегнового артеріального сегменту шляхом шунтування і 4 хворим шляхом ендартеректомії з пластикою артерії заплатою. 

Результати та обговорення

Протягом періоду післяопераційного спостереження який в середньому становив 18 місяців з 42 пацієнтів дослідної групи у 4 виник тромбоз зони стегново-підколінної реконструкції. Пацієнтам була виконана тромбектомія з шунта та ангіографія на якій був верифікований рестеноз артерій підколінно-гомілкового сегменту та виконана повторна ангіопластика. У 2 хворих з хорошим результатом. У 1 хворого регресу ішемії досягти не вдалося, виконана ампутація на гомілці. У одного хворого виконана ампутація на стегні в зв’язку з нагноєнням шунта. 

З 28 пацієнтів контрольної групи, яким було виконано ізольовану артеріальну реконструкцію стегнового сегменту (за різних причин), протягом періоду спостереження у 11 пацієнтів виник тромбоз зони стегново-підколінної реконструкції. Пацієнтам була виконана тромбектомія з шунта та ангіографія на якій було констатовано багаторівневе стенотично-оклюзійне ураження артерій підколінно-гомілкового сегменту. В 6 хворих була виконана ангіопластика – у 4 з позитивним результатом, у 2 хворих виконана висока ампутація. З 5 хворих, яким ангіопластика не виконувалась у 4 хворих виконана висока ампутація. 

Таким чином, первинна прохідність зони стегнової реконструкції у пацієнтів дослідної групи за умови застосуванням методів гібридної хірургії протягом періоду спостереження становила 90,5%, збереження кінцівки – 95,3%. У пацієнтів контрольної групи, яким була виконана ізольована реконструкція стегнового артеріального сегменту прохідність зони реконструкції становила 60,7%, збереження кінцівки – 78,5%.

Стегново-підколінне шунтування + балонна ангіопластика тібіо-перонеального стовбуру

СТЕГНОВО-ПІДКОЛІННЕ ШУНТУВАННЯ + БАЛОННА АНГІОПЛАСТИКА ТІБІО-ПЕРОНЕАЛЬНОГО СТОВБУРУ

Стегново-передньогомілкове шунтування комбінованим шунтом + балонна ангіопластика передньої великогомілкової артерії

СТЕГНОВО-ПЕРЕДНЬОГОМІЛКОВЕ ШУНТУВАННЯ КОМБІНОВАНИМ ШУНТОМ + БАЛОННА АНГІОПЛАСТИКА ПЕРЕДНЬОЇ ВЕЛИКОГОМІЛКОВОЇ АРТЕРІЇ

Ендартеректомія з пса, ангіопластика гомілкових артерій

ЕНДАРТЕРЕКТОМІЯ З ПСА, АНГІОПЛАСТИКА ГОМІЛКОВИХ АРТЕРІЙ

Стегново-підколінне шунтування, ангіопластика гомілкових артерій

СТЕГНОВО-ПІДКОЛІННЕ ШУНТУВАННЯ, АНГІОПЛАСТИКА ГОМІЛКОВИХ АРТЕРІЙ

Висновки

За умови поєднання оклюзії поверхневої стегнової артерії з стенотично-оклюзійним ураженням артерій підколінно-гомілкового сегменту у хворих на ішемічну форму синдрому стопи діабетика гібридна артеріальна реконструкція має суттєву перевагу перед односегментною реконструкцією, забезпечує регрес ішемії та дозволяє достовірно довше зберегти кінцівку.

Відкрита реконструкція VS ендоваскулярна хірургія

Шунтування VS стентування

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ